Úřad městyse Nový Hrádek, Náměstí 28, 549 22 Nový Hrádek

                          
                                                               V Novém Hrádku dne

Věc: 
Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace podle §25 odst.6 písm.d) zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích

Žadatel (jméno, příjmení, dat.narození - firma,adresa, IČO)

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

žádá tímto o povolení zvláštního užívání místní komunikace :............................

ul.:........................................v místě:........................kat.území:............................

Důvod zvláštního užívání s uvedením rozsahu prací:

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Dozor nad dodržením podmínek(jméno a adresa,tel.):

..............................................................................................................................

                                                                                    ..........................................
                                                                                     podpis(razítko)žadatele

Přílohy:
1. Situace se zakreslením zásahu
2. Souhlas vlastníka komunikace - Městyse Nový Hrádek
3. Správní poplatek 1000,-Kč