Úřad městyse Nový Hrádek, Náměstí 28, 549 22 Nový Hrádek

                                                                    V Novém Hrádku dne

Věc:
Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace podle § 25 odst. 6 písm. c3 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích a § 40  odst. 5 prováděcí vyhlášky č. 104/1997 Sb.

Žadatel (jméno, příjmení, dat. naroz. -firma,adresa, IČO)

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
žádá tímto o povolení zvláštního užívání
(provedení překopu - částečného zásahu do vozovky - podélného uložení)
místní komunikace .......................... v kat.území ............................................
v místě ............................................. povrch vozovky ....................................
z důvodu ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
Dozor nad dodržováním podmínek rozhodnutí bude vykonávat:
(Jméno, příjmení a adresa)................................................................................
(rod.číslo,telefon)..............................................................................................
Dodavatel prací ................................................................................................
Práce budou provedeny v termínu od ....................  do ...................................

                                                                              ............................................
                                                                                  podpis(razítko) žadatele

Přílohy :
1. Situace se zakreslením místa zásahu
2. Souhlas správce komunikace - Městyse Nový Hrádek
3. Návrh na stanovení dopravního značení odsouhlasené Policií ČR DI Náchod
4. Živnostenský list ( výpis z obchodního rejstříku)
5. Zaplacení správního poplatku při podání žádosti